「ゲームのルールが変わった」。伝統的なピラミッド型組織からサービス主導型組織へのシフトを説いた『逆さまのピラミッド』の著者、カール・アルブレヒト氏は現在のマーケットをこう表現している。これまでは供給者（プロバイダー）が決めたルールに従って、市場は動いていた。しかしインターネット人口の増大と利用レベルの向上により利用者同士のコミュニケーション手段が発達した現在、利用者は供給者以上の知識やパワーを持つようになった。今や、市場での交換ゲームにおいては顧客がルールを決める時代なのである。

企業主導モデルは生産志向、製品志向、販売志向、マーケティング志向と時代の流れに沿って４つに分けて説明することができる。まず第二次世界大戦後、供給が需要に追いつかない時期は生産性の向上と広範の流通戦略を行うことが企業の最大の課題であった。生産志向を経て、質の高いものを作れば売れるという製品志向の時代を迎える。昭和30年代に入ると、日本経済は落ち着き、必要最低限の需給バランスが保たれる状態になってきたため、いかに作るかというよりはむしろ作ったものをいかに売るかという販売志向へと比重は移る。ホームドラマで豊かな家庭を描き、購買意欲を高めるという戦略が編み出されたのもこの頃である。高度経済成長が終わり、耐久消費財の需要が一巡すると、何を作れば売れるのかが分からない時代へと突入する。マーケティング調査が盛んに行われ、消費者ニーズの把握や新たな需要の創造が行われるようになったのがマーケティング志向の時代である。

80年代後半より「顧客満足（CS）」という概念が日本にも導入され、一時はブームのようにもてはやされた。しかしバブル崩壊後、まず人員削減の対象になったのがCS推進室であったという[i]。結局はCSも、プロバイダーのルールの中で企業が生き残るための方法論に過ぎなかったのである。

さて医療界でのゲームは、と見ていくと、ほぼ同様の動きであることが分かる。昭和58年までは医師の量的充足に力を入れ、その後高度に進んだ先端医療の中で治療機能が重視され、延命治療が行われてきた。しかしライフスタイルに起因する生活習慣病やストレスなど慢性疾患の増大により、従来の治療第一主義ではなく、死を敗北と捉えない新しい医療モデルが模索され始めた。ホスピスやQOLに関心が寄せられ、治療のアウトカムとしての患者満足（Patient　Satisfaction）が重視されるようになった。また経営改善のために前述のCSが医療界にも導入され、患者サービスの改善などが脚光を浴びるようになった。しかし医療界でのCS活動も、「病院が患者に満足してもらう」というプロバイダー主導の発想であることに変わりはなく、依然としてパターナリズムに基づいた考え方から脱却できずにいる。

一方患者はプロバイダーの思惑をものともせず、自らを取り巻く情報環境の中で、独自の成長を遂げている。インターネットでは世界水準の治療法を知ることもできるし、ネットでの医療相談やセカンドオピニオンの浸透、マスメディアによる医療情報の公開などによって患者自身が判断基準や選択眼を持つことができるようになりつつある。従来の患者会だけでなく、オンライン上での同病患者同士のコミュニティが形成されることによって、急速なスピードでの体験的知識の共有がなされている。最近では闘病記専門の古書店もでき、闘病記を自分で探さなくてもお勧めの闘病記が紹介してもらえる[ii]。闘病記をホームページに掲載する患者も増え、自費出版で闘病記を出す苦労やそれらを探す側の苦労も減っている。個人がメディアをもち、情報の発信・受信が従来では考えられないほど容易になってきている。「ｅ患者」の到来によってプロバイダーが情報をコントロールしていた時代は終焉を迎えようとしているのだ。

２．医療サービスの特性

患者の視点から医療サービスの特性について考えていくと、次の４つが挙げられる。まず一つ目は医療サービスのアウトカムはプロセスであるという点である。手術の成功など、最終的なアウトカムが重要であることは言うまでもないが、治療を受けている間の1シーン、1シーンというプロセスにおいても患者は納得したり、不安を抱えたりとアウトカムを出しながら受診している。以前著者は手術の予約をしたにも関わらずキャンセルし、以後来院しなくなったという患者について調査を行ったが、21名中6人が手術までのプロセスで信頼関係が構築されていないために離反していることが分かった[iii]。二つ目は協業性である。サービスはプロバイダーと受け手とが共に作り上げていくプロセスの中に生じる。また受ける医療から主体的に参加する医療へと変わっていくと、情報の偏在性をなくすためにも患者の学習環境を整えることが病院の役割として非常に重要になってくる。リソースセンターの設置などは今後、必須になってくるであろう。三つ目は継続性である。慢性疾患は院内で完結せず、自宅での継続的な自己管理がメインになる。長期的に関わっていく患者は生涯顧客として捉え、その後発症するであろう身体症状やそれに伴う不安を先取りし、病院がまさにパートナーとして生涯傍にいるという安心感を提供することが必要になってくる。山口県光市にある梅田病院では、車に乗る家の赤ちゃんには、退院時ベビーカーシートと一緒に退院してもらえるよう、レンタルショップと提携している。また「しばらくは泣くことだけが私のお仕事です。ご近所のみなさん許してください」という内容のハガキも必要なだけ持ちかえることができる。初産の母親が気づかないであろう部分を先取りしてのさりげないサービスは患者の心を動かし、選ばれる医療機関となるのである。そして最後が個別性である。一律の面会時間の規制を始めとする患者という集団を管理するために当てはめられた多くの規制が個々の患者にも押し付けられてきた。病院の都合を優先させた一律の規制ではなく、個別性の高いサービスが望まれる。

３．ヘルスケア領域へのリレーションシップ・マーケティング応用

これからはこのような特性を踏まえて、今後は患者のルールに沿ったサービス再構築がなされていくわけだが、その方法論として注目されているのがリレーションシップ・マーケティングである。プロバイダー主導の時代は大量生産・大量消費のためにマス･マーケットを狙う、合理的かつ標準的なマス･マーケティングが中心であった。マス･マーケティングの目的は不特定多数のマスを対象にした顧客獲得（Customer Getting）である。売上至上主義で効率性を追求するために、標準化大量生産方式による物的なものが中心に生産され、市場シェアの拡大を目指すために短期的で1回限りの取引・販売がなされていた。それに対して、リレーションシップ・マーケティングは顧客との長期的な関係づくり（Customer Keeping）を目的としている。そのため顧客サービスが中心におかれ、顧客との関わりあいのプロセスの中での対話を重視し、顧客シェアの拡大を目指すために、長期的継続性のある関係作りが行われる。しかし、医療界へのリレーションシップ・マーケティング導入にはいくつか考慮すべき点がある。例えばパレートの80:20の法則（20％以下のコア顧客が総売上の80％以上を占める）に従えば、コア顧客の同定をした上で、コア顧客へのリレーションシップ・マーケティングを展開していく必要があるのだが、医療は公共的性質を持ち合わせているため産業界での取組みをそのまま導入すべきではない。ヘルスケア領域の特性を考慮しながらリレーションシップ・マーケティングの導入について、今後考えていくにあたってHCRM（Healthcare Relationship Marketing）研究会を今年9月に立ち上げた。顧客との長期的な関係作りをするためには病医院を取り巻く様々なステイクホルダー（利害関係者）との関係性にも注目し、サービスの網を広げていく必要がある。本研究会では、このような考えのものにメーリングリストやオフラインでの研究会にてディスカッションを行っている。これから一年間、研究会のメンバーが様々なステイクホルダーとの関係づくりについてリレー連載を行う。最後に私達が注目する9つのステイクホルダーについて概説しておく。まず共同者との関係は病診連携に着目し、病院と診療所双方の視点から地域資源の活用について述べていく。次に顧客との関係では医療訴訟や情報開示、患者の学習環境について、職員では各専門職及び、派遣・委託職員との複雑な関係性について扱う。地域との関係では病院ボランティアや患者会、健康関連企業、学校などについて触れてゆく。行政との関係では規制緩和について、医育機関は医局との関係や大学の公開講座など健康教育との関係について取り上げる。また供給者との関係ではアウトソーシングや医療廃棄物の問題について、保険者では、審査機関との関係、メディアではパブリシティや広報活動、第三者機関のランキングなどに触れていく。

(平成13年1月号掲載)

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